Early Diagnosis and Management of Non ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction (ekjm.org)
Early Diagnosis and Management of Non ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction
서 론 한국인의 사망 원인은 남녀 모두 1위가 암이고 2위가 심장 및 뇌혈관질환이다. 장기별 사망 원인으로 보면 심장 질환이 매우 높은 비중을 차지한다. 우리나라의 심뇌혈관질환에 의한 사망
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해당 논문을 읽고 간단히 정리하려한다.
협심증과 심근경색증(MI)같은 관상동맥병은 허혈성 심장질환의 대표적 질환이며, 최근 OECD 회원국 중 우리나라에서만 유일하게 43%의 급증 증세를 보이고 있음이 확인되었다. 특히, 2020년 기준 10년간 환자의 수가 2배 가까이 증가하였으며 비교적 젊은 연령틍인 20-60대가 전체 환자의 절반을 차지하였다. 응급실 내원 환자 중 40%가 처음 진단된 경우이며, 입원 후 30일 내 사망률이 9.6%로 이는 OECD 회원국의 평균치를 상회하는 수치이다.
따라서 김근경색증 환자의 신속하고 정환한 진단이 요구되며, 해당 논문에서는 초기 진단이 어려운 NSTEMI의 증례를 통해 진단과정과 예후 관리에 대해 설명하고 있다.
- 증례
- 43세 남성
- 하루 전부터 상복부 불편감 발생
- 새벽 시간 응급실 내원
- 체한 것 같은 명치 부위의 통증 (NRS score 5), 호전과 악화 반복
- 응급실 내원 1시간 전부터 앞가슴에 쥐어짜는 통증 (NRS score 10)
- 혈압 126/83 mmHg, 맥박수 70회/분, 체온 정상
- 고혈압 및 당뇨병 병력 없음, 가족력 : 어머니가 당뇨병 치료 중
- 한 달에 1-2회 소주 1병의 음주력, 25갑년의 흡연자
- 수개월 전 검진에서 고콜레스테롤혈증을 진단받음, 복약은 하지 않음
- 키 175cm, 몸무게 85kg (체질량 지수: 29.1)으로 비만한 체형
- 수개월 전부터 업무 및 사회관계적 압박감
- 임상 경과
▷ 처음 실행한 ECG :
- 맥박수 84회/분, 동성리듬
- 전흉부유도 V1-2에서 up-sloping ST분절 관찰 / V3에서 깊은 Q파와 biphasic T파 관찰 / V4-5에서 T파 역위 관찰 / V6에서 T파가 편평하게 관찰
- 하부유도 II, III, aVF에서 ST분절의 하강 없음
→ 전형적인 STEMI의 ECG로 보이지 않음, NSTEMI로 전벽부의 허혈이 의심
▷ 1시간 후 추적한 ECG :
- V2-4에서 Q파 관찰 / V4-6에서 T파 역위 정상화 / V6에서 ST분절 강하 관찰
▷ 전후면 흉부 X-ray :
- 경한 심비대 / 경도의 퍠문부 혈관 음영 증가가 관찰
- 폐야의 부종 소견은 없음
▷ 응급혈액검사에서 심근효소수치 :
- CK-MB 41.7 ng/mL로 상승 관찰 (참고치 : 1.0-4.3)
- cTn I 1.85 ng/mL로 상승 관찰 (참고치 : 0.01-0.02)
- NT-proBNP 591.3 pg/mL로 증가 관 (참고치 : 125이하)
→ NSTEMI로 의심되는 ECG에는 ST/T분절의 변화가 지속적으로 관찰되며, 명치부 통증이 완화되지 않아 심근효소수치의 추적 검사를 기다리지 않고, 침습적 관상동맥조영술 진행
→ 1시간 30분만에 응급관상동맥조영술 진행
→ 진행 중, left anterior descending artery의 근위부에 혈전에 의한 near total occlusion 관찰 / 혈류가 매우 느림을 관찰 / right coronary artery에도 협착의 소견이 있음
→ 다혈관 관상동맥병으로 진단
▷ 2시간째 추적 혈액검사 :
- CK-MB >300
- cTnT 5.23 ng/mL
→ 이후 점차 감소하여 입원 4일째에 모두 정상화
▷ 심혈관 위험인자 측정을 위한 혈액검사 :
- 공복혈당 122 mg/dL로 상승 관찰 (참고치: 100 이하)
- 당화혈색소 5.8%로 상승 관찰 (참고치: 5.5% 이하)
- 백혈구수 다소 증가
- 혈청 AST 222 IU/L, 혈청 ALT 50 IU/L로 각각 증가함
- LDL콜레스테롤의 과도한 상승(235) 관측 → 지단백검사 추가 시행 : apolipoprotein B와 apolipoprotein A-1는 정상 범위이나, Apoprotein B/A-1 비 1.0 이상으로 증가(참고치: 0.5 이하) 및 lipoprotein(a) 325.1 nmol/L로 크게 상승(참고치: 13-75)
- 흉통에 대한 평가 및 감별 진단
급성흉통으로 인한 응급실 방문 환자의 원인은 대체로 5-10%가 STEMI이며, 15-20%는 NSTEML이고, 10%는 불안정 협심증에 의한 것이다. 또한 15%는 기타 심장 관련 문제이고, 나머지 50%는 심장 외적인 문제이다. 심장 외적인 문제인 경우, 위식도역류증 또는 식도염의 소화기적 요인이 가장 흔하다.
따라서 소화기 증상으로 판단하여 제산 치료를 진행하였음에도 즉각적인 효과가 나타나지 않은 경우, 급성심근허혈에 의한 원인을 우선적으로 고려해야한다.
위의 검사 결과들과 진단 과정을 살펴보면, 급성 심근경색 환자(특히, NSTEMI)의 경우 병원 도착 후 10분 이내에 ECG가 시행되어야 함을 강조하고 있으며, ST분절의 상승/하강을 주된 지표로 바라봄을 알 수 있다. 또한 심근경색증의 진단에 있어, creatine kinase (CK)나 CK-MB 보다는 근세포손상에 예민하고 특이적 생물표지자인 cTn을 측정하는 것에 대한 중요성이 강조된다. 해당 논문에 따르면, high-sensitivey cTn(hs-cTn)은 NSTEMI가 의심되는 상황에서, 조기에 급성심근경색증을 rule-in/out하는데 결정적 역할을 한다고 언급한다. 다만, cTn의 상승은 급성심근경색증만이 원인은 아니므로, estimated glomerular filtrationrate (eGFR), 혈당수치, BNP (또는 NT-proBNP)와 같은 바이오마커를 확인하며, D-dimer를 응급으로 실시하여 불필요한 피해를 줄이는 것이 권장된다.
따라서 NSTEMI가 의심되는 경우, 1시간 후 심근효소수치 추적검사를 통한 rule-in/out 알고리즘에 의해 조기진단을 진행하고, 이에 따라 2가지가 명확하거나 NSTEMI로 rule-in 되면 침습적 재관류를 고려한다. 이때, 임상적 위험도를 바탕으로 초고위험군일 경우는 2시간 이내, 고위험군일 때는 24시간 이내에 이루어지는 것이 추천된다.
해당 논문에서는 치료 과정에 대한 설명 및 예후에 관하여 자세한 설명이 추가적으로 이루어지고 있다. 그러나 해당 포스팅에서는 심근경색 예측 모델의 개발을 위해 중심적으로 살펴봐야할 데이터를 설명하고 있는 부분만 다루었다. 이 내용을 참고하여 모델 설정 시 가중치를 조절하거나, XAI 개발에 도움이 될 것으로 예상된다.
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